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Modelo de ficha de anamnese para tatuagem

Ficha de anamnese com perguntas de saúde, dados da tatuagem, termo de consentimento e autorização de uso de imagem. Coloque o nome do estúdio e imprima ou salve em PDF.

Nome do estúdio

Ficha de anamnese e termo de consentimento

Dados pessoais

Nome completo:
Data de nascimento:
CPF:
Telefone:
Endereço:
Contato de emergência:

Saúde

  • Tem alergia a algum produto, pomada, pigmento, látex ou medicamento?( ) Sim( ) Não
  • Faz uso contínuo de algum medicamento?( ) Sim( ) Não
  • Usou álcool, drogas ou medicamentos nas últimas 24 horas?( ) Sim( ) Não
  • Tem diabetes?( ) Sim( ) Não
  • Tem pressão alta ou baixa?( ) Sim( ) Não
  • Tem problemas cardíacos?( ) Sim( ) Não
  • Tem problema de coagulação ou usa anticoagulante?( ) Sim( ) Não
  • Está gestante ou amamentando?( ) Sim( ) Não
  • Tem epilepsia ou histórico de convulsões?( ) Sim( ) Não
  • Tem problemas de pele, dificuldade de cicatrização ou queloide?( ) Sim( ) Não
  • Tem imunodeficiência ou doença infecciosa (hepatite B, hepatite C, HIV)?( ) Sim( ) Não
  • Se alimentou bem nas últimas 3 horas?( ) Sim( ) Não
Se respondeu sim, explique:

Tatuagem

Descrição da tatuagem:
Local do corpo:
Tamanho aproximado:
Tatuador(a):

Declaração e consentimento

Declaro estar ciente de que:

  1. O procedimento será realizado com material esterilizado e descartável, conforme as normas da Vigilância Sanitária.
  2. Estou em boas condições de saúde e as informações acima são verdadeiras.
  3. O resultado pode variar de acordo com a minha pele, a cicatrização e os cuidados após a sessão.
  4. Vou seguir as orientações de cuidado passadas pelo profissional.
  5. Em caso de falta sem aviso, o sinal pago não será devolvido nem abatido, conforme a política do estúdio.

Assumo a responsabilidade pelas informações prestadas e por qualquer omissão.

Uso de imagem

Autorizo o uso de fotos e vídeos da tatuagem realizada para portfólio e divulgação do estúdio em redes sociais, site e materiais promocionais.

( ) Autorizo( ) Não autorizo
Assinatura do cliente:
Data:
Responsável legal (menores):
Assinatura do tatuador:

Modelo gerado em batokee.com. Adapte às exigências do seu município.

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